Podotherapie Fuit
Schaapweg 10c | 2285 SP Rijswijk | 070 - 394 58 84
Home  
   

Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend in de podotherapie praktijk? Dan kunt u middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Bent u al patiënt in de podotherapie praktijk (eventueel op een oude lokatie)?
Klik dan hier om een afspraak te maken..

* Verplicht in te vullen

Persoonlijke gegevens

man vrouw


Vul hier de naam in van uw huisarts en NIET van uw huisartspraktijk.


Indien niet bij de hand, zorg dan dat u deze tijdens het eerste bezoek bij u heeft.

Verwijzing

Indien verwijzing: verzoek deze mee te nemen.

Indien géén verwijzing, dan zal er tijdens het eerste consult van de podotherapeut een formulier moeten worden ingevuld om te inventariseren of u inderdaad bij de juiste discipline bent.

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Sportpodotherapie
2. Kinderafdeling (tot 18 jaar)
3. Algemene podotherapie

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken? Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

  Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag

 

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.
Ik ben
 
Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!