Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Persoonlijke gegevens

Voornaam (of letters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Straatnaam*

Huisnummer (+ toevoeging)*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer (overdag)*

Telefoonnummer (mobiel)

Telefoonnummer (privé)

E-mailadres*

Geslacht*
ManVrouwX

Huisarts
(vul hier de naam in van uw huisarts en NIET van uw huisartspraktijk)

Zorg dat u uw BSN (voormalig sofinummer) tijdens het eerste bezoek bij u heeft!

Verwijzing

Indien verwijzing: verzoek deze mee te nemen.

Indien géén verwijzing, dan zal er tijdens het eerste consult van de podotherapeut een formulier moeten worden ingevuld om te inventariseren of u inderdaad bij de juiste discipline bent.

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Sportpodotherapie2. Kinderafdeling (tot 18 jaar)3. Algemene podotherapie

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer wilt u een afspraak maken?

Graag willen wij weten wanneer het u het beste uitkomt.
Kunt u elke dag? Dan hoeft u niets in te vullen!

MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

Met vakantie?

Gaat u binnenkort met vakantie? Of kunt u om een andere reden onmogelijk een afspraak maken? Laat het ons weten:

Ik ben verhinderd van
t/m

Let op:

• Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de verwerking van jouw gegevens door deze website en de opslag ervan door Podotherapie Fuit & van Houten

Het formulier is correct verzonden, wanneer u een bevestiging heeft ontvangen.