Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Voornaam (of letters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Straatnaam*

Huisnummer (+ toevoeging)*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer (overdag)*

Telefoonnummer (mobiel)

Telefoonnummer (privé)

E-mailadres*

Geslacht*
ManVrouw

Huisarts
(vul hier de naam in van uw huisarts en NIET van uw huisartspraktijk)

Zorg dat u uw BSN (voormalig sofinummer) tijdens het eerste bezoek bij u heeft!

Verwijzing

Indien verwijzing: verzoek deze mee te nemen.

Indien géén verwijzing, dan zal er tijdens het eerste consult van de podotherapeut een formulier moeten worden ingevuld om te inventariseren of u inderdaad bij de juiste discipline bent.

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Sportpodotherapie2. Kinderafdeling (tot 18 jaar)3. Algemene podotherapie

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagmorgenVrijdagmiddag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van
t/m

Let op:

• Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de verwerking van jouw gegevens door deze website en de opslag ervan door Podotherapie Fuit & van Houten