Online afspraak maken (bestaande patiënt)

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Voornaam (of letters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

(Mobiel) Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geslacht*
ManVrouw

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

1. Periodieke controle2. Nieuw gezondheidsprobleem3. Blijvende (pijn) klachten4. Zoolaanpassing5. Nieuwe afdeklaag op zolen6. Nieuwe zolen / Extra paar zolen7. Verzetten afspraak8. Annuleren afspraak

9. Overig, nl:

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagmorgenVrijdagmiddag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van
t/m

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de verwerking van jouw gegevens door deze website en de opslag ervan door Podotherapie Fuit & van Houten